2025年4月22日13时12分许，泰州市海陵区京泰路街道泰州水泵总厂发生1起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失140.2万元。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，根据泰州市人民政府授权，2025年4月29日，泰州市应急管理局牵头会同市公安局、市总工会、市住建局、海陵区应急局组成事故调查组，并邀请市纪委监委（委派海陵区纪委监委第一派驻纪检监察组）、市人民检察院派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组聘请相关专家组成专家组对事故进行了技术分析。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。

经调查认定，海陵区泰州水泵总厂“4·22”一般高处坠落事故是一起因安全防护措施缺失导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）相关人员和单位概况

1．肖某华，男，略。

2．泰州水泵总厂，略。

（二）施工情况

2025年4月，根据海陵区消防安全委员会办公室印发的《清理违规使用泡沫夹芯板消防安全专项整治行动方案》通知要求，泰州水泵总厂拟对厂区内部分厂房的屋面彩钢瓦进行拆除更换。

4月2日左右，肖某华经人介绍，与泰州水泵总厂联系厂房屋面彩钢瓦拆除更换事宜。4月3日，肖某华带领施工人员现场测量施工涉及的屋面面积。4月4日，经介绍人电话沟通，李某庆和肖某华口头商议施工面积和金额，约定施工总价。

4月16日起，肖某华带领施工人员开始作业，泰州水泵总厂安排公司安全设备部部长杨某喜负责该施工的协调管理。

4月16日至4月20日，肖某华带领的施工人员完成总装车间（东）北侧的日杂仓库屋面彩钢瓦拆除更换。

4月22日，肖某华组织施工人员对总装车间（东）北侧的屋面彩钢瓦进行拆除更换作业。双方合作期间，泰州水泵总厂与肖某华未签订书面施工协议和安全生产管理协议。

（三）事故现场情况

事故发生在泰州水泵总厂总装车间（东）西北角，仲某军坠落地点位于车间办公室门前，距车间北墙约7.91米，距坠落屋面约7.66米。现场残留明显血迹，周边散落一顶破损的安全帽、一支眼镜腿和一只黑色皮鞋。厂房屋面铺设双层泡沫夹芯板，坠落地点正上方屋面有一透明采光瓦破损塌陷。该透明采光瓦为复合塑料材质，质软，不能承重。

二、事故发生经过和应急处置

（一）事故发生经过

2025年4月22日，肖某华带领仲某军、仲某懂、陈某、王某高等6名施工人员拆除总装车间（东）北侧屋面彩钢瓦。其中，陈某等2名施工人员在车间东侧屋面拆卸铆钉，仲某军等剩余4名施工人员负责拆除需更换的泡沫夹芯板。13时12分，仲某军在屋面行走过程中，不慎踩中透明采光瓦，从屋面坠落致事故发生。

（二）应急处置情况

事故发生后，现场人员第一时间拨打110、120电话。4月22日14时31分，120救护车到达事故现场，随即仲某军被送往泰州市人民医院抢救，当日23时06分经抢救无效死亡，死因为多发伤、失血性休克。事故后，事故信息联动反馈至应急管理部门，相关个人和单位及时与死者家属达成调解协议，善后工作平稳有序。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

肖某华组织总装车间（东）北侧屋面彩钢瓦拆除作业时，现场安全防护设施缺失，未在作业屋面搭设临时走道板，也未采取在车间梁下支设安全平网或搭设脚手架的安全防护措施；作业期间，仲某军直接在轻质屋面上行走，不慎踩中承载力不足的透明采光瓦坠落。

（二）间接原因分析

1．肖某华，个人无资质承揽钢结构施工，在组织拆除作业施工前，未对施工屋面进行现场勘查，也未编制施工组织设计和安全专项施工方案。

2．泰州水泵总厂，将厂房屋面钢结构施工发包给无资质的肖某华个人，双方未签订安全生产管理协议，施工期间对现场的监督检查不到位，未及时督促肖某华将现场安全防护设施缺失的安全生产问题整改到位。

四、事故责任认定及处理建议

（一）建议移送司法机关处理的人员

肖某华，对事故的发生负有直接责任，建议由司法机关依法处理。

（二）对事故有关责任单位的行政处罚建议

泰州水泵总厂，对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依法处理。

（三）其他处理建议

杨某喜，泰州水泵总厂安全设备部部长，对施工作业安全生产监督检查不到位，未能及时督促整改现场安全防护设施缺失的事故隐患，对事故的发生负有一定的管理责任，建议由泰州水泵总厂按照内部规定处理。

五、事故整改和防范措施

1．泰州水泵总厂，要深刻汲取事故教训，不得将工程施工发包给无相应资质的单位或个人。要严查施工承包方的安全生产条件，严审施工人员资格。要强化对施工方的安全生产检查，督促施工方及时排查、消除各类生产安全事故隐患，坚决纠正、制止违章作业行为，杜绝类似事故再次发生。

2．海陵区京泰路街道，针对事故暴露出的问题，要严格按照市安委办联合市住建局印发的《关于进一步加强限额以下小型建设工程安全生产监管工作的通知》（泰安办〔2024〕20号）要求，切实履行安全生产属地监管责任。要明确内设机构安全生产工作职责，建立健全安全告知承诺制度，强化对辖区内小型建设工程安全生产网格巡查和日常监管，规范小型建设工程安全生产秩序。

泰州市政府“4·22”一般事故调查组