2023年4月15日9时48分左右，位于泰州医药高新区（高港区）文旅和院6号楼一幢住宅装修过程中发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡，截至9月15日，因当事人未能就善后赔偿达成一致意见，故暂不能确定直接经济损失。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，按照泰州市人民政府授权，6月9日，由泰州市应急管理局牵头，泰州市公安局、总工会、住建局、医药高新区（高港区）应急管理局组成事故调查组，并邀请泰州市纪委监委参加，对这起事故进行调查。事故调查组聘请相关专家组成专家组对事故进行技术鉴定。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。

经调查认定，泰州医药高新区（高港区）东易日盛家居装饰集团股份有限公司泰州分公司“4·15”一般高处坠落事故是一起因安全防护措施落实不到位导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位和个人情况

1．东易日盛家居装饰集团股份有限公司泰州分公司（以下简称：东易日盛公司），略。

2．陈某网，自然人，雇佣工人从事拆墙、砌墙、粉刷等土建业务。

3．刘某、吴某鹏，自然人，事故发生房屋共同所有人。

（二）工程情况

2022年7月27日，刘某（吴某鹏之妻）与东易日盛公司签订《家庭居室装饰装修工程施工合同》。工程装饰装修面积：228.0m2 ；工程承包方式，采取乙方包工、包部分材料，甲方供应其余部分材料的方式。

合同签订后，东易日盛公司安排王某林（现场负责人）、设计师张某杰及其助理顾某，以及2名水电工在现场作业。

（三）事故现场勘验情况

事故发生于医药高新区（高港区）文旅和院一私人别墅，该别墅为地上三层，地下一层为地下室，地下二层是小区车位，院子在别墅南面，院门朝南向对着一楼客厅。院子东西长约6m，南北长约7m，客厅大门在东侧，西侧为落地窗。现场勘验时，落地窗玻璃已被拆除，西侧紧靠落地窗外为地下室采光井，采光井直通地下二层地面，采光井长约3m，宽约0.6m，分成东西两块，西侧有一块铁质脚手板搭在上面，东侧中空。院子东侧紧靠客厅大门处被人工挖出一块类似采光井的土坑（现场人员介绍，土坑是准备在院子东侧增加一个采光井，后填平）。采光井周边未设置防护措施和警示标志。

（四）事故发生经过

东易日盛公司于2022年11月举行开工仪式，2023年2月部分材料进场，土建施工人员进行部分拆、砌墙等配套工作，4月中旬水电工正式进场施工。

4月11日，张某杰通知做空调暖通的销售员华某（事故死者）以及其他配套设施公司人员，于4月15日上午8时30分到装修现场集中进行水电施工交底及方案报价。

9时左右，张某杰与华某及其同事赵某在现场对接交底以便确认最终的暖通设备选型。9时48分，张某杰与赵某在别墅外面西北角商量空调外机摆放位置时，接到助理顾某电话，说别墅里有人掉下来了。张某杰与赵某立即跑到别墅地下二层，看到华某头朝东侧躺在采光井正下方地下二层地面，头部及鼻子有血迹，右脚穿过一块木质栅栏的隔板。

（五）人员伤亡情况

事故共造成1人死亡。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，现场人员立即赶到地下室现场察看并展开救援，田某钦（江苏享家智能工程有限公司工作人员）拨打了“120”急救电话，大约十几分钟后，救护车到现场，张某杰与赵某随救护车将华某送到泰州市人民医院。事故发生后，东易日盛公司未报相关安全生产监督管理部门或建设行政主管部门。

（二）事故现场应急处置情况

华某坠落到地下二层后，张某杰、赵某、田某钦等现场人员赶到地下室，田某钦拨打了“120”电话，张某杰对现场人员进行了疏散，并安排人到小区西门等救护车并引路。约十几分钟后，一名护士和一名保安赶到现场，对伤者做了急救处理。张某杰、赵某、田某钦和保安用担架将华某抬往出口，途中医护人员将华某用担架车抬到救护车并送往泰州市人民医院。

（三）医疗救治情况

华某被送到医院后，诊断为颅内有淤血，脾脏破裂，多处骨折，手术后转入重症监护室。几天后，医院判定华某出现脑死亡症状，无法自主呼吸，遂于4月29日转院至上海市第一人民医院（南院）治疗。5月7日，华某被转回泰州市人民医院，于当天中午12时至13时期间死亡。泰州市人民医院重症医学科出具《居民医学死亡证明（推断）书》，载明死亡原因为：创伤性硬膜下出血；创伤性脾破裂；多脏器功能衰竭；脑疝；多处骨折；肋骨骨折；胸腔积液。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，东易日盛公司现场施工人员立即拨打“120”急救电话，积极参与抢救伤员。华某死亡后，东易日盛公司未向属地政府、安全生产监督管理部门或建设行政主管部门报告。6月5日，死者家属向“12345”反映事故情况。

综合评估：东易日盛公司事故发生后积极参与抢救，但未履行报告义务。

三、事故原因分析

直接原因：东易日盛公司安排陈某网拆除采光井玻璃后，未认真履行现场安全监督和检查责任，未及时发现并消除采光井东侧仅用一块木栅栏遮盖且被彩油布覆盖的安全隐患；未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）：“4.2 洞口作业 4.2.1 在洞口作业时，应采取防坠落措施，并应符合下列规定：1 当垂直洞口短边边长小于500mm时，应采取封堵措施；当垂直洞口短边边长大于或等于500mm时，应在临空一侧设置高度不小于1.2m的防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具栏板封闭，设置挡脚板；……4.2.4施工现场通道附近的洞口、坑、沟、槽、高处临边等危险作业处，应悬挂安全警示标志外，夜间应设灯光警示”的要求，设置安全防护措施和警示标志，导致华某经过时，不慎从采光井坠落至地下二层。

四、事故责任认定及处理建议

东易日盛公司，作为施工承包单位，未认真履行现场安全监督和检查责任，未及时发现并消除安全隐患；未按照相关规范要求，设置安全防护措施和警示标志，对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对其处以罚款。

五、事故防范和整改措施建议

1．东易日盛公司，要从事故中深刻吸取教训，加强施工现场安全管理，认真分析辨识和消除施工中存在的各类安全隐患，严格按照相关规范要求做好安全防范措施，严格执行事故报告制度，及时向相关职能部门上报事故信息。

2．医药高新区（高港区）住建部门，要深刻吸取近年来辖区建筑事故教训，加强指导辖区内相关“小散工程”安全生产监督管理工作。

泰州市政府“4·15”一般事故调查组