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泰州市231省道快速化改造工程SG3标“9·28”一般高处坠落事故调查报告
信息来源:市应急管理局 发布日期:2020-06-08 13:17 浏览次数: 字号:[ ]

2019年9月28日16时40分左右,南京金歌建设工程有限公司在231省道快速化改造工程SG3标29#墩0#块拆除模板时,发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失135.42万元人民币。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规的规定,根据泰州市人民政府授权,2019年9月30日,由泰州市应急管理局牵头,泰州市公安局、总工会、交通运输局派员组成事故调查组,并邀请泰州市纪委监委、人民检察院派员参加,对这起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析,查明了事故原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关单位和责任人员的处理建议,并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故相关单位情况

1.南京金歌建设工程有限公司(以下简称:金歌公司),略。

2.江苏润扬交通工程集团有限公司(以下简称:润扬公司)略。

3.南京交通建设项目管理有限责任公司(以下简称:南京交通公司),略。

(二)工程情况

231省道(海姜大道至启扬高速)快速化改造工程由泰州市泰政交通投资有限公司投资建设,委托泰州市市区公路工程建设指挥部(以下简称:工程指挥部)负责招投标并对工程进行管理。SG3标段从宁启铁路至泰东河大桥北上下匝道鼻端、泰渔路南至终点(桩号K3+450-K7+465),标段里程共4.015公里,其中主线高架桥1座,匝道桥4座,桥梁总长约2.9公里。该工程经泰州市交通运输局审批,取得施工许可。

2018年1月2日,南京交通公司中标工程SG3标段的施工监理,并与工程指挥部签订《监理合同协议书》。

2018年1月2日,润扬公司中标工程SG3标段的路基、桥梁、涵洞、排水工程、综合管线等施工项目,并与工程指挥部签订《合同协议书》。

2019年2月,润扬公司以劳务分包名义将工程SG3标段泰东河大桥主桥下部结构、上部结构悬浇、附属工程施工,钢板桩围堰施工分包给金歌公司,双方签订《工程分包合同》。

2019年5月,金歌公司将其承包的工程施工劳务分包给李某杰个人,约定由李某杰负责组织和管理施工人员,劳务费用约XXX万元。

2019年8月,金歌公司向泰州市姜堰区祥和建筑设备租赁有限公司租赁了型号为QTZ63B的塔式起重机(塔吊),安装于工程29#墩。由金歌公司负责塔吊日常工作安排及司机的管理,但未配备固定的信号司索人员。

二、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

9月28日,金歌公司组织拆除泰东河大桥29#墩0#块的模板。泰东河大桥为南北向,29#墩为桥南侧主墩,高约19.5米,0#块为29#墩箱梁桥面,长约12米,顶宽约17米,底宽约8.5米,高约6.5米。在29#墩南离地约9.5米高度设置了作业平台,平台安装高约1.2米的防护栏杆。

根据工作安排,由李某杰雇佣的王某贤、姚某国、徐某年等3人拆除29#墩0#块右幅端头模板,为方便施工,作业人员将作业平台东端防护栏杆拆除。16时40分左右,王某贤在作业平台东端拆除端头模板底部,姚某国攀上29#墩南作业平台上部,拆除端头模板顶端,并将塔吊吊钩挂住模板。徐某年在29#墩桥面指挥塔吊,塔吊司机王某虎在未确认模板与混凝土完全松动脱离的情况下起吊,吊起的模板发生晃动,碰撞到王某贤,王某贤从栏杆缺失的平台东端坠落至地面。

(二)应急处置情况

事故发生后,现场人员立即拨打了120电话,王某贤被送泰州市中医院抢救,18时左右,王某贤经抢救无效死亡。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

(一)人员伤亡情况

事故造成1人死亡。

(二)事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失135.42万元人民币。

四、事故原因和性质

(一)直接原因

塔吊司机违反润扬公司《塔吊安全操作规程》规定,在模板与混凝土未完全松动脱离的情况下操作塔吊起吊,造成模板吊起后发生晃动,碰撞到王某贤,导致王某贤从被违规拆除防护栏杆的平台东端坠落。

(二)间接原因

1.金歌公司违反《公路工程施工分包管理办法》(交公路发〔2011〕685号)规定,违法将工程施工劳务分包给李某杰个人;施工现场安全管理缺失,未按《公路水运工程安全生产监督管理办法》(交通运输部令2017年第25号)规定配备专职安全管理人员,未对作业人员进行安全生产培训考核;塔吊作业未按《公路工程施工安全技术规范》(JTG F90-2015)要求配备取得相应资格的信号司索人员。

2.润扬公司违反《江苏省公路工程施工分包管理实施细则》(苏交规(2015)2号)规定,以劳务合作的名义将工程部分施工违法分包给金歌公司;未按《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)的要求督促金歌公司配备齐全项目管理人员和塔吊信号司索人员。

3.南京交通公司未按《公路工程施工监理规范》(JTG G10-2016)规定履行监理工作职责,合同审查不严,未能纠正润扬公司违法分包行为,未严格核查施工现场塔吊信号司索人员持证上岗情况;违反《江苏省公路水运建设工程现场监理机构管理办法》(苏交规〔2014〕2号)规定,安排未取得相应监理员资格或经监理业务培训合格人员担任工程监理工作。

(三)事故性质

经调查认定,泰州市231省道快速化改造工程SG3标“9·28”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任人员和单位的处理建议

(一)事故责任人及处理建议

1.李某杰,个人承包工程施工劳务,未及时制止、纠正施工现场作业人员违规拆除作业平台防护栏杆和利用塔吊违规拆除模板的行为,对事故的发生负有责任,建议由司法机关依法处理。

2.王某虎,塔吊司机,在模板未与混凝土完全松动脱离的情况下违规起吊,对事故的发生负有责任,建议由司法机关依法处理。

3.陈某金,金歌公司法定代表人,同意将工程施工劳务承包给李某杰个人,未切实履行安全生产工作职责,未能及时排查并消除施工现场生产安全事故隐患,对事故的发生负有责任,建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,对其处以2018年年收入30%的罚款。

4.李某,润扬公司项目负责人,未切实履行安全生产工作职责,未能及时排查并消除工程分包单位金歌公司未配备齐全项目管理人员和塔吊信号司索人员的生产安全事故隐患,对事故的发生负有责任,建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,对其处以2018年年收入30%的罚款。

5.刘某星,南京交通公司总监办总监理工程师,未认真履行总监理工程师工作职责,分包合同审查不严,未能纠正润扬公司违法分包行为,建议由南京交通公司根据公司内部规定处理。

6.姜某庚,润扬公司安全管理人员,未认真核查塔吊作业信号司索人员持证上岗情况,建议由润扬公司根据公司内部规定处理。

7.蔡某仪,南京交通公司现场监理人员,未取得相应监理员资格或经监理业务培训合格,未严格核查塔吊信号司索人员持证上岗情况,建议南京交通公司根据公司内部规定处理并将其调离监理工作岗位。

(二)事故责任单位及处理建议

1.金歌公司,违法将工程施工劳务分包给李某杰个人,未按规定配备专职安全管理人员,未对作业人员进行安全生产培训考核,塔吊作业未按规定配备取得相应资格的信号司索人员。金歌公司对事故的发生负有责任,建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,对其处以罚款。

2.润扬公司,以劳务合作的名义将工程部分施工违法分包给金歌公司,未督促金歌公司配备齐全项目管理人员和塔吊信号司索人员。润扬公司对事故的发生负有责任,建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,对其处以罚款。

3.南京交通公司,未纠正润扬公司违法分包行为,未严格核查塔吊信号司索人员持证上岗情况,安排未取得相应监理员资格或经监理业务培训合格人员担任工程监理工作。南京交通公司对事故的发生负有责任,建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,对其处以罚款。

六、事故防范和整改措施建议

(一)金歌公司,应从事故中吸取深刻的教训,要依法依规承包工程,不得以劳务合作的名义承包工程施工项目,更不得将承包的工程施工劳务分包给不具备资质的单位和个人。要规范施工项目的安全生产管理工作,配备齐全项目管理人员,按规定进行安全技术交底和岗前教育培训。要加强作业现场安全管理,坚决杜绝无证和未经过培训合格人员上岗作业,及时制止和纠正违章作业行为,消除各类安全隐患,避免事故的发生。

(二)润扬公司,要深刻吸取事故教训,全面加强工程建设的安全生产管理工作。要切实履行工程施工总承包单位的安全管理职责,组织倒查分包合同,严格审查分包单位资质和人员资格,坚决杜绝违法分包行为。要组织对施工现场开展全方位的安全隐患排查治理,对排查出的隐患按照“五到位”要求认真落实整改,确保及时消除各类事故隐患。

(三)南京交通公司,要履行好工程安全监理职责,严格按照规范配备监理人员,并督促监理人员加强对施工现场的巡查,要确保对主要的施工现场或者危险性较大施工项目每天巡视不少于1次。特别要加强对安全管理人员是否到岗履职、特种作业人员是否持证、安全措施是否到位等方面的检查,对发现的隐患,立即要求施工单位整改,情况严重的,要督促停止施工作业。要加强合同事项的管理工作,严格审查分包合同,发现有转包、违法分包的,要督促施工单位纠正并报告建设单位。

(四)泰州市交通运输局,作为本行政区域内公路建设监督管理部门,要突出监管重点,加强对在建项目的安全管理和监督检查,加大行政执法力度,依法打击公路工程建设中的非法、违法行为。要加强信用等级的评价和应用,充分运用履约考核评价等手段,依法对违法违规失信行为进行惩戒。

 

                                泰州市政府“9·28”一般事故调查组

 


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